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一、事故概述和事故性質認定

2023年11月1日16時許，洛陽高新熱力有限公司在澗西區九都西路與龍鱗路交叉口(東北角非機動車道上)一處熱力窨井實施排氣作業時，發生一起有限空間窒息事故，造成1人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《河南省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第143號）等法律法規，洛陽市澗西區人民政府成立由區應急管理局、區總工會、洛陽市公安局澗西分局、區城市管理局、瀛洲街道辦事處組成的事故調查組。同時聘請了建筑施工領域的專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和科學分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位的處理建議。

經調查認定，該起事故是一起因企業安全生產主體責任不落實、未落實地下有限空間作業審批制度、員工違章指揮、違章作業而導致的生產安全責任事故。

二、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

洛陽高新熱力有限公司前身為高新開發區供熱中心，成立于1998年8月13日，2011年11月改制為洛陽高新熱力有限公司；注冊資本1000萬元，公司法定代表人：王XX。公司地址：中國（河南）自由貿易試驗區洛陽片區高新開發區芳澤路1號。公司類型為：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；經營范圍為：集中供熱；管道安裝；水電暖、儀器計量熱表安裝、維修；水暖建材、儀器計量熱表銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

洛陽高新熱力有限公司主要負責高新區轄區內的集中供熱、管網敷設和換熱站建設工作，承擔著高新區管轄內的企事業單位、居民小區的生產用汽和生活采暖供熱任務。

公司目前資質證書有：建筑業企業資質證書（建筑機電安裝工程專業承包叁級）、安全生產許可證等。

（二）事故發生單位安全管理情況

高新熱力公司現有員工98人，共設置8個部門，分別為：辦公室、財務部、生產運行部、市場發展部、招標采購部、工程技術部、人力資源部、綜合部（安全環保部）、外設一個專家室。

公司成立有以法定代表人為組長的安全生產領導小組，小組辦公室設在綜合部（安全環保部），部長兼辦公室主任。公司日常安全生產管理工作主要由綜合部（安全環保部）負責。公司制定有《安全生產管理制度匯編》，包括全員安全生產責任制度、安全教育培訓制度、隱患排查治理制度、特種作業人員管理制度、有限空間作業管理制度等共計30多項安全管理規章制度。

公司安全生產管理模式：年初制定應急演練、安全培訓等工作計劃，全年按照計劃逐一實施。熱力工作分為采暖期和非采暖期，非采暖期工程建設比較多，要求在施工現場設置安全標識、防護欄等明顯標識。

公司有限空間作業流程：工作人員接到作業通知后，到生產運行部填寫有限空間作業許可證，生產運行部審批簽字后，再到綜合部（安全環保部）進行審批。凡是涉及到有限空間作業，要求各部門嚴格履行審批制度，并報綜合部（安全環保部）存檔備查。

（三）事故發生經過

2023年11月1日14時20分左右，洛陽高新熱力有限公司生產運行部職工任X班組接到生產運行部通知，要求他們對九都西路與龍鱗路交叉口（東北角）熱力窨井冷態運行進行排氣作業。排氣作業是指：每年供暖期開始前，在一次管網補水完畢由靜態轉為動態運行的過程中，熱力公司組織人員在管網高點進行排氣，以便將管網中殘存的氣體排出，減輕對水循環的阻礙作用。

接到生產運行部通知后，任X帶領生產運行部員工李X、苗X、馬XX、李XX一行5人來到九都西路與龍鱗路交叉口（東北角）熱力窨井處，他們把井蓋打開先讓井室通風，然后任X（未佩戴任何防護用具）下到井里打開排氣閥，接著任X上到地面等著管道排氣。過了一會，任X安排苗X、馬XX、李XX三個人去附近君悅藍庭等附近小區給用戶開閥、關閥。

苗X、馬XX、李XX3人駕車離開九都西路與龍鱗路交叉口（東北角）熱力窨井半個小時左右，任X和李X在井口聽到井里基本沒有排氣聲了，任X說下去關閥，李X說再等一會讓氣再跑一會。又過了一會，任X說差不多了，然后任X（未佩戴任何防護用具）下到井里去關閉閥門，關閥過程中任X突然暈倒在管道上。李X看到任X暈倒，連忙順爬梯下到管道邊，一手扶著爬梯、一手去拉任X衣服，沒有拉動。李X從井里聞到一種說不清楚的奇怪氣味，他感覺自己腿有點發軟，渾身沒有力氣，急忙喊旁邊地面上的輔警把他拉上去。

16點04分，李X上來后急忙給公司生產運行部部長龐X打電話，說任師傅在井里出不來了。這時旁邊的輔警也打了120急救電話。

16點13分左右，東方醫院120救護車到達事故現場，120醫生詢問了李X的身體情況，李X說頭有點沉沉的，醫生急忙把李X扶到救護車上進行吸氧治療。

16點25分左右，澗西區消防救援大隊太原路消防站人員接警趕到現場開展施救工作，16點34分左右救援人員成功將任X從井下救出，120醫護人員采取緊急救治措施后，用救護車把任X和李X送到東方醫院進行救治。11月13日晚20時左右，任X病情惡化。11月13日晚20:40分，醫院宣布任X搶救無效死亡。

（四）事故現場情況

事故調查組于11月16日上午到事發現場勘察，經現場勘查，事發熱力閥門井位于九都西路與龍鱗路交叉口東北角非機動車道上（井內壁長2.5米、寬2.2米，井深3米，設有2個檢查井口；井內熱力管道通徑為DN600，安裝有2個DN600截斷閥，2個DN20排氣閥。

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圖1 現場閥門井（事故井）外部情況

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圖2 現場閥門井（事故井）內部情況

事故發生時，因施工單位正在此處施工，其施工圍擋占壓住了南側井口（見圖3，因井蓋被施工圍擋壓住，事故發生時未打開井蓋進行雙向通風）。事發熱力閥門井里需進行排氣作業的閥門開關（見圖4）。?

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圖3 現場閥門井（事故井）外部情況

?? ???圖4 現場閥門井閥門開關（事故井）內部情況

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡，死者任X，男，漢族，58歲，河南省洛陽市人，身份證號：4103XXXXXXXXXXXX57。系洛陽高新熱力有限公司生產運行部職工，擔任代理班長，負責售后服務與維修工作。洛陽高新熱力有限公司于2020年12月1日與任X簽訂了《勞動合同書》。

2.事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約120萬元人民幣。

（六）其他情況

2023年11月1日天氣晴朗，最高氣溫28℃，最低氣溫15℃。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后任X現場同事李X當即給洛陽高新熱力有限公司生產運行部部長龐X打電話報告事故情況，旁邊的施工保通人員也打了120急救電話。16點26分左右，洛陽高新熱力有限公司生產運行部副部長呂X、生產運行部部長龐X、公司總工羅XX、綜合部（安全環保部）部長吳X先后趕到現場。

（二）事故現場應急處置情況

2023年11月1日16時07分左右，澗西區消防救援大隊接到支隊指揮中心調派：龍鱗路九都西路交叉口1名男子在井下進行維修作業時暈倒，情況緊急。接到調派任務后，澗西區消防救援大隊太原路消防站立即出動3車14人前往現場進行處置。

到達現場了解情況后，太原路消防站現場指揮員立即指揮救援人員利用救援繩索把一瓶正壓式空氣呼吸器氣瓶放到井下進行氧氣補充，采用有毒氣體檢測儀對井內氣體進行檢測，經儀器檢測后發現井下氧氣含量過低，僅有14%，未發現其它有毒氣體。現場指揮員隨即安排1名消防救援人員佩戴空氣呼吸器攜單杠梯和救援繩索下井救援，5分鐘后，任X被成功救出，立即移交現場120醫護人員。

（三）醫療救治和善后情況

11月13日晚20時左右，任X病情惡化。11月13日晚20:40分，醫院宣布任X搶救無效死亡。

后續，洛陽高新熱力有限公司與死者家屬協商善后事宜。

（四）事故應急處置評估

綜上，現場作業人員在事故發生后及時向相關負責人上報事故，現場負責人及相關管理人員能按應急預案要求逐級上報事故；相關部門接到事故報告后應急響應程序正確，現場處置適當。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

經詢問有關證人、現場指認、現場勘驗、查閱現場相關資料、醫院診斷記錄等情況進行綜合分析論證，認定該起事故的直接原因為：高新熱力公司生產運行部職工任X在九都西路與龍鱗路交叉口(東北角非機動車道上)熱力窨井實施排氣作業時，未嚴格遵守地下有限空間作業“先通風，再檢測，后作業”的原則，在未采取任何安全防范措施的情況下，盲目進入有限空間進行排氣作業，因作業環境缺氧，導致窒息死亡。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

2023年11月17日，洛陽高新熱力有限公司委托洛陽黎明檢測服務有限公司對發生事故的熱力閥門井內氣體進行了采樣檢測。檢測結果顯示發生事故的熱力閥門井內未檢出硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣體；熱力閥門井內甲烷含量約1.7mg/m³，氧氣含量約20%。

經技術組綜合分析，發生事故的熱力閥門井屬于有限空間，自然通風不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質積聚或者氧氣含量不足，作業人員不能長時間在井內工作，經檢測在該熱力閥門井內未檢出有毒有害氣體，排除任X因有毒有害氣體中毒死亡的可能。由于井下氣體氧含量原本不足，作業時未同時打開兩個井蓋進行通風，也未進行氣體檢測即下井作業，隨后又打開排氣閥排氣，管道內積存的缺氧氣體（熱力管道內積存的氣體氧氣含量較低）排出，造成井內氧含量短時間內急劇降低導致任X、李X缺氧暈倒。

（三）其他可能因素排除

????通過事故現場勘查、詢問和事故現場分析，排除人為故意破壞、突發災害因素等影響。

（四）間接原因分析

洛陽高新熱力有限公司執行國家有關法律法規不嚴格，未開展安全生產雙重預防體系建設工作。對《河南省地下有限空間作業安全管理辦法》學習落實不到位，存在僥幸心理，未嚴格執行文件要求。沒有制定《地下有限空間作業管理臺賬》《地下有限空間作業專項預案》，沒有開展應急演練。開展有限空間作業未嚴格執行審批報備程序，安全防護設備配備不到位。安全教育培訓制度落實不認真，安全交底工作流于形式。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免于追究責任人員

任X，作為班組負責人，安全意識淡薄，開展有限空間作業未按要求進行審批報備，在地下有限空間作業中未按規定佩戴安全防護用具，違章指揮、違章作業，對本起事故負直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

（二）事故有關責任單位處理建議

洛陽高新熱力有限公司。安全生產主體責任落實不到位，組織員工開展安全生產教育培訓不深入，對員工開展有限空間作業不審批報備、不佩戴安全防護用具情況失管，導致事故發生。建議澗西區應急管理局對該企業依法給予處理。

五、事故整改和防范措施

（一）洛陽高新熱力有限公司要深刻汲取事故教訓，切實履行安全生產主體責任。一要認真落實安全生產責任制和各項規章制度、操作規程,確保作業人員掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務；二要加大安全生產投入，健全安全生產管理機構，增加安全生產專職人員，為從業人員提供符合國家標準的勞動防護用品；三要強化安全教育和培訓，切實提高作業人員安全意識，具備必要的安全知識，如實告知工作場所和崗位存在的安全風險；四要加強施工全過程管理和監督檢查，強化有限空間作業安全管理，加大安全隱患排查力度，對于違章行為及時制止、及時整改，消除施工現場安全隱患。

（二）澗西區城市管理局要嚴格落實安全生產行業監管責任，加大對本行業領域違法違規行為的懲戒力度，督促指導企業落實安全生產主體責任。要對照《河南省地下有限空間作業安全管理辦法》，組織開展涉及地下有限空間作業專項檢查，對檢查中發現的問題隱患，做到整改責任、整改措施、整改時限、整改資金和應急預案“五落實”，杜絕此類事故再次發生。

????（三）全區各類涉及地下有限空間作業的生產經營單位要按照《河南省地下有限空間作業安全管理辦法》要求，對地下有限空間作業進行辨識分析，建立有限空間作業臺賬；針對有限空間作業中的危險有害因素，制定相應的防范措施；要嚴格執行地下有限空間作業審批制度和“先通風、再檢測、后作業”的作業規定；要制定有限空間作業應急預案，配備必要的應急防護裝備，開展針對性的應急演練；要加強現場安全監護，杜絕盲目施救；要加大教育培訓力度，確保企業管理人員、作業人員掌握有限空間作業安全知識和應急救援方法；要采取多種形式和途徑大力普及有限空間作業安全常識，努力營造關注有限空間作業安全的濃厚氛圍。