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—、事故概述和事故性質(zhì)認定

2022年11月6日15時許，洛陽北方玻璃技術股份有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人受傷，直接經(jīng)濟損失47820.84元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定要求，洛陽市澗西區(qū)人民政府成立由區(qū)應急管理局、區(qū)工會、洛陽市公安局澗西分局、瀛洲街道辦事處組成的事故調(diào)查組。同時聘請了工貿(mào)企業(yè)方面的專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證、調(diào)閱資料、現(xiàn)場勘查、詢問了解、現(xiàn)場分析推理、人員問詢和綜合分析等方法，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因、間接原因及應急處置情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了防范整改的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起因作業(yè)人員違章吊裝作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責任事故。

二、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

洛陽北方玻璃技術股份有限公司。成立于1995年05月18日，位于洛陽市高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)濱河北路20號。法定代表人：高×明，注冊資本93,717萬元。經(jīng)營范圍：研發(fā)、設計、制造、銷售玻璃深加工設備及產(chǎn)品；從事貨物及技術的進出口業(yè)務。

廠區(qū)占地面積330畝，建筑面積144127.4平方。現(xiàn)1#、2#車間作為鋼化設備事業(yè)部主要生產(chǎn)車間使用至今。3#車間作為調(diào)試車間與倉庫。4#車間現(xiàn)作為機加車間使用。鋼化設備事業(yè)部現(xiàn)有生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)玻璃深加工裝備生產(chǎn)線385臺（套）。

公司現(xiàn)有職工總數(shù)1086人，公司大專以上的科技人員總數(shù)為375人。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

經(jīng)現(xiàn)場檢查，事故發(fā)生單位洛陽北方玻璃技術股份有限公司制定有覆蓋各級各部門的全員安全生產(chǎn)責任制，建立了風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，現(xiàn)有的安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程較為全面；編制有生產(chǎn)安全事故應急預案并經(jīng)過專家評審；企業(yè)對安全工作重視程度相對較高，配置了包括1名注冊安全工程師在內(nèi)的2名專職安全生產(chǎn)管理人員，公司主要負責人、各級生產(chǎn)主管、業(yè)務部門主管、車間主任等中高層管理人員均參加公司統(tǒng)一組織的安全生產(chǎn)培訓學習，總體安全管理情況較好。但現(xiàn)場檢查過程中，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)還存在下列問題：企業(yè)雖然定期開展了安全檢查和全員安全教育培訓，但對一些動態(tài)的問題重視程度不夠，如危險作業(yè)安全管理制度未真正落實到位，個別員工安全意識淡薄，工作中存在僥幸心理，習慣性違章現(xiàn)象較為普遍；開展雙重預防機制建設風險辨識不全面，特別是針對作業(yè)活動類的動態(tài)風險，員工對本崗位的安全站位沒有概念，同時這也是本次事故暴露出來的問題。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年11月6日（星期日），根據(jù)工作安排，倉儲部商品庫班組陳××、馬××、孟××三人當天上班。在下午2點到3點左右，陳××一個人在庫房內(nèi)用天車將貨架吊起離地約30公分高度并適度平移再用掃帚清掃地面。當清掃到庫房中間貨架時，陳××站在兩排貨架通道的偏中間位置，用遙控器操作天車時，因操作不當，被吊起的東側(cè)貨架擠壓到西側(cè)貨架上不能移動。距離事發(fā)地點西南方位約4米（庫房用鐵絲網(wǎng)作圍欄）的裝配車間員工譚××在自己的螺絲貨架上取件時發(fā)現(xiàn)陳××被擠壓，立即進入庫房用遙控器開動天車向東將貨架移開，將其救出，并搬來凳子讓其休息，陳××說他身體沒有事后，譚××就繼續(xù)工作取完所需螺絲工具返回隔壁車間。

間隔約十幾分鐘后（約下午3時左右），譚××再次回到輥道庫房西南側(cè)螺絲貨架上取螺絲工具，聽到陳××的呼救聲，發(fā)現(xiàn)陳××又一次被擠壓在兩個貨架鋼柱之間靠北側(cè)位置。立即再次進入庫房內(nèi)施救陳××，譚××再次操作天車向東移動并放下重物貨架后，將陳××扶出庫區(qū)并讓他坐著休息，陳××感覺坐著不舒服，扶著設備站立休息了幾分鐘后，自己走回了庫房倉庫辦公室（距離約200米）。

（四）事故現(xiàn)場情況

如圖

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

1．事故造成的人員傷亡

傷者陳××，洛陽澗西區(qū)人，男，59歲，身份證號6228××××××××××××14。

2．事故造成的直接經(jīng)濟損失情況

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB/T 6721-1986）核定此起事故造成的直接經(jīng)濟損失為47820.84元。

三、事故應急處置及評估情況

（一）事故現(xiàn)場應急處置情況

下午4點左右，馬××從3-1車間回到2-2庫房倉庫辦公室看到陳××趴在桌子上休息，馬××看到陳××臉色蒼白，便詢問他怎么回事，陳××告訴馬××在吊運膠輥貨架時被擠壓。馬××建議陳××要去醫(yī)院做檢查，陳××回復沒有事，自己休息一下，并讓馬××按時下班先走。4點半左右馬××聯(lián)系孟××，說陳××出事故了。孟××就到庫房倉庫辦公室和馬××一起詳細察看陳××的身體狀況。當時看了陳××身體前后，沒有發(fā)現(xiàn)外傷，孟××感覺陳××應該是內(nèi)傷，立即要求陳××前往醫(yī)院進行檢查。當時就打電話向班長馮××報告，并向安全主管吳××電話報告，讓他們派人盡快把陳××送醫(yī)院。事故發(fā)生當天，安全主管吳××向鋼化設備事業(yè)部主管領導韓××和公司行管部門報告了事故情況。

（二）醫(yī)療救治和善后情況

現(xiàn)場人員撥打了120急救電話，孟××把陳××扶到門衛(wèi)室凳子處休息，等待救護車，大約等待十幾分鐘，下午5時左右救護車到達，將陳××送往中國人民解放軍989醫(yī)院救治。

陳××入院救治后，公司為其申報了工傷并已獲認定。

四、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)詢問有關證人、現(xiàn)場指認、現(xiàn)場勘驗、查閱資料等調(diào)查環(huán)節(jié)進行綜合分析論證，認定該起事故的直接原因為：

庫管員陳××違反危險作業(yè)管理規(guī)定，違章操作天車移動貨架過程中，因自身站位不當且用遙控器操作天車時出現(xiàn)誤操作，造成貨架朝自己站立方位移動，導致其被東側(cè)貨架擠壓在西側(cè)貨架之間而受傷。

（二）間接原因

1．員工個人心理性因素未得到關注

事故傷者陳××，事發(fā)當天因家庭變故因素，對個人情緒及注意力造成影響，單位在安排工作時未關注到此情況并穩(wěn)妥處置，導致陳××在操作天車時兩次出現(xiàn)誤操作使自己受到傷害。

2．危險作業(yè)安全管理不規(guī)范

????洛陽北方玻璃技術股份有限公司雖然制定有《起重作業(yè)安全管理制度》，但并未真正做到全面落實，本次事故中，傷者陳××就未落實該制度規(guī)定的吊裝作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)現(xiàn)場未安排專門人員進行現(xiàn)場管理。

3．主要負責人安全生產(chǎn)履職不到位

洛陽北方玻璃技術股份有限公司主要負責人，未嚴格落實企業(yè)主要負責人的安全生產(chǎn)職責，單位安全風險分級管控及隱患排查治理雙重預防機制未有效運行，基層班組作業(yè)活動動態(tài)風險辨識不全面，管控措施不到位，以致崗位員工缺乏風險意識，“無知者無畏”，一而再，再而三地連續(xù)違章作業(yè)引發(fā)事故。

4．直接管理人員安全生產(chǎn)履職不到位

洛陽北方玻璃技術股份有限公司鋼化設備事業(yè)部副總經(jīng)理作為管理層，對自身安全職責不掌握，未嚴格落實安全工作“五同時”要求，日常安全管理履職不到位，致使員工對崗位安全風險辨識不全面、安全操作規(guī)程遵守不徹底、事故隱患排查治理不及時。

五、有關責任單位存在的主要問題及事故責任單位、有關責任人員處理建議

（一）洛陽北方玻璃技術股份有限公司。對危險作業(yè)安全管理不規(guī)范，未全面落實危險作業(yè)安全管理制度，作業(yè)人員未經(jīng)審批從事危險作業(yè)，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。建議由澗西區(qū)應急管理局對該企業(yè)依法給予處理。

（二）洛陽北方玻璃技術股份有限公司主要負責人。安全履職不到位，致使公司安全管理工作不能滿足法規(guī)要求，對本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不落實失管失察，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由澗西區(qū)人民政府對主要負責人進行安全生產(chǎn)約談。

（三）洛陽北方玻璃技術股份有限公司鋼化設備事業(yè)部副總經(jīng)理。“三管三必須”履職不到位，日常安全管理缺失；對所屬部門危險作業(yè)制度不落實失管失察，對本次事故負有管理責任，建議洛陽北方玻璃技術股份有限公司按照內(nèi)部規(guī)章制度進行處理。

（四）事故受傷人員陳××。違反危險作業(yè)管理規(guī)定，未經(jīng)審批，在現(xiàn)場無安全管理人員和安全措施的情況下，違章操作天車，在單獨操作天車過程中，因個人站位不當且思想走神誤操作導致事故發(fā)生，對本次事故負有直接責任，建議洛陽北方玻璃技術股份有限公司按照內(nèi)部規(guī)章制度進行處理。

六、事故整改和防范措施

為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組結(jié)合調(diào)查的情況，針對事故中暴露的問題，提出如下建議措施：

（一）落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

洛陽北方玻璃技術股份有限公司要深刻吸取本次事故教訓，嚴格落實企業(yè)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，開展應急演練，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

（二）強化企業(yè)負責人安全發(fā)展理念

洛陽北方玻璃技術股份有限公司主要負責人要加強對安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學習，樹牢安全發(fā)展理念，強化紅線意識、底線思維，加大安全生產(chǎn)投入，認真落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，切實提高安全責任意識和企業(yè)本質(zhì)安全水平，杜絕此類事故再次發(fā)生。

（三）企業(yè)要加強風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設和實際運行管理，堅決杜絕建而不用

洛陽北方玻璃技術股份有限公司要在全公司范圍內(nèi)深入開展崗位作業(yè)風險研判。企業(yè)要組織動員各崗位特別是一線職工開展崗位“事故假想”和危險作業(yè)“一備三查”（做好工作準備，檢查知識技能，檢查工具裝備，檢查周邊環(huán)境），切實讓每名管理人員和操作人員知道可能遇到的安全風險，樹立安全第一的理念，養(yǎng)成良好作業(yè)習慣，堅決糾正和避免違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀律的三違現(xiàn)象。

（四）加強員工安全生產(chǎn)教育培訓

洛陽北方玻璃技術股份有限公司要加大員工安全生產(chǎn)教育培訓力度，建立健全安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身安全生產(chǎn)權利義務，杜絕違章作業(yè)、冒險作業(yè)和違反操作規(guī)程行為發(fā)生。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 澗西區(qū)政府事故調(diào)查組

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2023年6月6日

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